lunedì 27 maggio 2019   
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Nefrologia Pediatrica Riduci
nefrologia pediatrica

   scheda ambulatoriale Riduci  
SCHEDA AMBULATORIALE                 U.O. NEFROLOGIA PEDIATRICA

 

DATA VISITA:                                                   DATA NASCITA:
 

COGNOME NOME:                                                                                                                                                
 
          

DOMICILIO:                                                                                   TEL.   
 
                  

 PEDIATRA / MEDICO CURANTE:                                  TEL.                       MAIL
 
 

ANAM. FAM.:  genit. Cons.   ICR   Ipert. art.   Calc.  Emat.    ENU   IVU  

 

  

 ANAM. FIS.: Gravid. a term.    Peso nasc.    Ric. Perinatale  All.al seno  art.  Accrescim. regol.  Allergie       Menarca Contr. Sfinteri:        Enuresi Disturbi minzionali  Alvo    
 

 

 
ANAM. PAT. REMOTA E RECENTE:

 

 

 
 

E. O.:               Peso               Statura                P.A.

 

 

 PROBLEMI: 

 

 

PIANO:

 

 

DIAGNOSI (sigla)                                                                            firma MEDICO

 

 Il presente modulo va inviato via fax al numero 091-6666102
oppure per e-mail all’indirizzo: nefrologiapediatrica@ospedalecivicopa.org

     
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    webmaster francesco leone                     aggiornamento della pagina:   06/03/2017 

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